Herzschwäche: Neue Mittelklasse
Zur selben Zeit veröffentlichten auch die kardiologischen Fachgesellschaften ACC und AHA in den USA einen Teil ihrer aktualisierten Guidelines in Form eines "Focused Update", das sich zunächst ausschließlich mit der veränderten Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz befasst.
Beide Updates erfolgten diesmal in enger Abstimmung der Leitlinien-Komitees in Europa und den USA. Dennoch sind unterschiedliche Nuancen zu erkennen.
Schon bisher kannte man die Unterscheidung zwischen systolischer und diastolischer Herzinsuffizienz. Die systolische Herzinsuffizienz (Heart Failure with reduced Ejection Fraction oder HFrEF) ist durch eine typische Symptomatik in Kombination mit einer deutlich erniedrigten Auswurffraktion charakterisiert.
Eine diastolische Herzinsuffizienz (Heart Failure with preserved Ejection Fraction oder HFpEF) besteht dann, wenn bei entsprechender Symptomatik die Auswurffraktion > 50 Prozent ist, die natriuretischen Peptide erhöht sind und zusätzlich echokardiografische Hinweise auf eine diastolische Dysfunktion vorliegen.
Neue "Mittelklasse"
Diese Differenzierung reicht den europäischen Leitlinien-Verfassern offensichtlich nicht mehr. Sie haben sich für Patienten, deren Auswurffraktion im Bereich zwischen 40 und 49 Prozent liegt, eine neue Klassifizierung einfallen lassen.
Bei ihnen liegt gemäß neuer Einteilung eine "Mittelklasse" der Herzinsuffizienz (Heart Failure mid-range Ejection Fraction oder HFmrEF) vor - vorausgesetzt, dass ebenso wie bei HFpEF die natriuretischen Peptide erhöht und echokardiografisch strukturelle oder funktionelle Störungen des linken Ventrikels objektivierbar sind.
Pharmakotherapie
Darüber hinaus wurde der Angiotensin-Rezeptor-NeprilysinInhibitor (ARNI), eine Kombination aus dem AT1-Rezeptorblocker Valsartan und dem Neprilysin-Hemmer Sacubitril in einer Tablette, neu in das Therapieschema aufgenommen.
Grundpfeiler jeder Pharmakotherapie bei HFrEF bleiben jedoch auch künftig ACE-Hemmer (bei Unverträglichkeit: AT1-Rezeptorblocker) und Betablocker.
Bei weiterhin bestehenden Symptomen soll dann ein Mineralkortikoid-Rezeptorantagonist (MRA) wie Spironolacton oder Eplerenon als dritter neurohumoraler Wirkansatz dem Therapieregime hinzugefügt werden.
Erst wenn Symptome auch unter dieser Dreier-Kombination weiterhin bestehen, rückt auf der nächsten Stufe bei Patienten mit einer Auswurffraktion unter 35 Prozent nun die ARNI-Therapie in den Blickpunkt: Mit höchstem Empfehlungsgrad (Klasse I) sehen die neuen Leitlinien in diesem Fall den Austausch eines ACE-Hemmers/AT1-Blockers gegen eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan vor.
Im Vergleich dazu geht die im zeitgleich publizierten Update der US-Leitlinien gegebene Empfehlung schon einen Schritt weiter: Dort wird die klinische Strategie der RAAS-Blockade mit einem ACE-Hemmer oder einem AT1-Rezeptorblocker oder einem ARNI mit Klasse-I-Status zur Reduktion von Morbidität und Mortalität bei Patienten mit HFrEF empfohlen, die gleichzeitig einen Betablocker und einen MRA erhalten. Damit ist die ARNI-Therapie neben ACE-Hemmern und AT1-Blockern quasi in den Rang einer First-Line-Option erhoben worden - auch wenn dies nicht explizit so ausgesprochen wird.
Quelle: Ärzte Zeitung