Neue Empfehlungen zu Typ-2-Diabetes

Metformin bleibt auch in der neuen Konsensus-Leitlinie von der  American Diabetes Association (ADA) und der European Association für the Study of Diabetes (EASD) „Management der Hyperglykämie bei Typ-2-Diabetes“ Mittel der Wahl zu Beginn der medikamentösen Therapie. Bei der Eskalation der Behandlung ist jedoch zu berücksichtigen, ob der Patient zusätzlich an atherosklerotisch kardiovaskulären Erkrankungen (ASCVD), chronischer Nierenkrankheit und/oder Herzinsuffizienz leidet.

Liegt keine solche Folgekrankheit vor, muss entschieden werden, ob Hypoglykämie-Vermeidung, Gewichtsreduktion oder die Therapiekosten im Vordergrund der Behandlung stehen. Die Wahl des Wirkstoffs ist abhängig von der Gewichtung der Parameter:

• Bei ASCVD wird ein GLP-1-Agonist oder ein SGLT2-Hemmer empfohlen. Die Wirkstoffe sollten Belege für einen Herzschutz aus kardiovaskulären Endpunktstudien haben. Dazu gehören die Studien LEADER mit Liraglutid und EMPA-REG-OUTCOME mit Empagliflozin.
• Bei chronischer Nierenkrankheit und/oder Herzinsuffizienz wird immer ein SGLT2-Hemmer mit entsprechenden Endpunktdaten präferenziell empfohlen.

Erreicht ein Patient mit ASCVD oder Nierenkrankheit bereits sein HbA1c-Ziel ohne GLP-1-Agonisten oder SGLT2-Hemmer, sollte bei Mehrfachtherapie ein Wechsel auf eine dieser Substanzen erfolgen. Bei Monotherapie ist das individuelle HbA1c-Ziel zu hinterfragen und eventuell zusätzlich zu senken oder es ist alle drei Monate zu überprüfen. In beiden Fällen wäre dann unter Umständen eins der obigen Antidiabetika hinzuzufügen.

Zusatzeffekte beachten

Bei Patienten ohne die drei erwähnten Folgekrankheiten kommen bei der Wahl des zweiten Antidiabetikums Zusatzeffekte wie Gewichtsreduktion und Hypoglykämievermeidung ins Spiel. Wird eine Injektionstherapie erwogen, wird präferenziell zu GLP-1-Agonisten und nicht primär zu Insulin geraten. Generell empfohlen werden

• bei einer Präferenz für Hypoglykämievermeidung: DPP4-Hemmer, Glitazone, GLP-1-Agonisten oder SGLT2-Hemmer,
• bei einer Präferenz für Gewichtsreduktion: SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Agonisten,
• bei einer Präferenz für niedrige Kosten: Sulfonylharnstoffe oder Glitazone. Diese sollten immer in der niedrigsten effektiven Dosis und gemeinsam mit einer entsprechenden Schulung verordnet werden, um unerwünschte Wirkungen wie Hypoglykämien und Gewichtszunahme zu minimieren.

Schwerpunkt der Empfehlungen sind zudem Lebensstilinterventionen zum Adipositas-Management einschließlich bariatrischer Chirurgie. Auch auf eine mögliche Diabetes-Remission mit nicht-chirurgischen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion etwa mit Formula-Diäten wird hingewiesen.